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Schmerzmittel: Welches hilft wann?

Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac: Viele halten Schmerzmittel für ähnlich. Doch bei Wirksamkeit und Nebenwirkungen gibt es teils große Unterschiede
von Ulrich Kraft, aktualisiert am 29.07.2016

Schmerztabletten: Kein Medikament wird häufiger und unbedachter eingenommen

dpa Picture-Alliance / Franziska

Fieber und schmerzende Glieder wegen dieser hartnäckigen Erkältung? Wird besser mit Paracetamol. Gestern beim Sport den Fuß verstaucht? Mit Ibuprofen oder Diclofenac tut’s nicht mehr weh. Wieder einmal diese lästigen Kopfschmerzen? Wie weggeblasen, dank Acetylsalicylsäure. Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac sind die vier Wirkstoff-Bestseller unter den rezeptfrei erhältlichen Schmerzmitteln. Zumindest eines dieser Medikamente liegt wohl in fast jedem Haushalt im Medizinschränkchen. Tagtäglich werden sie hundertausendfach aufs Neue gekauft. Nach Erhebungen des Bundesverbands der Arzneimittelhersteller nähert sich der Absatz mit Tabletten, Salben und Co. einem Wert von einer Milliarde Euro jährlich in Deutschland. Welche Mengen einzelner Mittel dabei genau in den Apotheken über den Ladentisch gehen, ist schwer zu sagen, denn alle vier schmerzlindernde Wirkstoffe sind rezeptfrei erhältlich – zumindest bis zu einer bestimmten Dosierung.

Nach persönlicher Vorliebe zu entscheiden, ist tückisch

Vielleicht liegt es an der Gemeinsamkeit der Rezeptfreiheit, dass die Präparate von vielen Konsumenten als mehr oder weniger ähnlich angesehen werden. Ob jemand bei Schmerzen Ibuprofen schluckt oder eher zu Paracetamol greift, entscheiden oft die persönlichen Erfahrungen und Vorlieben. Dabei sind die Substanzen keineswegs identisch, wie Professor Hans-Raimund Casser betont. "Jedes der Medikamente hat einen anderen chemischen Aufbau", sagt der ärztliche Direktor des DRK Schmerz-Zentrums Mainz. "Deshalb gibt es auch Unterschiede in der Wirkweise, den möglichen Nebenwirkungen und den Anwendungsgebieten."

Wirkweise von Ibuprofen, Diclofenac und Acetylsalicylsäure

Ibuprofen, Diclofenac und Acetylsalicylsäure (ASS) gehören zu den nicht-steroidalen Antirheumatika, kurz NSAR. Die Bezeichnung hat historische Gründe, da die Substanzen ursprünglich zur Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis dienten. Obwohl mit der Acetylsalicylsäure bereits Ende des 19. Jahrhunderts das erste NSAR auf den Markt kam, wurde deren Wirkmechanismus erst zu Beginn der 1970er Jahre entschlüsselt, von John Robert Vane. Der britische Biochemiker und Pharmakologe, der dafür 1982 den Medizin-Nobelpreis erhielt, wies nach, dass die NSAR die sogenannte Cyclooxygenase (COX) hemmen. Dieses Enzym ist im menschlichen Organismus unabdingbar für die Herstellung der Prostaglandine – einer Gruppe von Gewebshormonen, die vielfältige Funktionen und Wirkungen besitzen.

Von der Cyclooxygenase gibt es zwei als Isoenzyme bezeichnete Unterformen. Ihre erwünschten Effekte entfalten die nicht-steroidalen Antirheumatika in erster Linie über eine Blockade der Cyclooxygenase-2 (COX-2). Diese ist immer dann besonders aktiv, wenn in unserem Körper Gewebe geschädigt wird, etwa durch Verletzungen oder Entzündungen. Die daraufhin produzierten Prostaglandine steigern die Empfindlichkeit der Schmerzrezeptoren und befeuern so das Schmerzempfinden. Außerdem erhöhen sie im Gehirnzentrum für Wärmeregulation den Sollwert der Körpertemperatur – mit Fieber als Folge – und fördern Entzündungsvorgänge.

"Die NSAR haben neben ihrer analgetischen, also der schmerzlindernden, Wirkung auch einen fiebersenkenden und einen entzündungshemmenden Effekt", erläutert Schmerztherapeut Casser. "Daher sind sie bei entzündlich-schmerzhaften Prozessen besonders gut geeignet." Hinzu kommt, dass ASS, Ibuprofen und Diclofenac sich aufgrund ihrer chemischen Struktur in entzündetem Gewebe anreichern. Das macht sie bei entzündlich bedingten Schmerzen noch wirksamer.

Paracetamol ist weniger entzündungshemmend

Diese Eigenschaft fehlt Paracetamol. Generell ist der antientzündliche Effekt bei diesem rezeptfreien Schmerzmittel nur sehr schwach ausgeprägt. Deshalb gehört Paracetamol nicht zu den "non steroidal antiinflammatory drugs" (nicht-steroidale antientzündliche Medikamente), wie die NSAR im englischen Sprachraum heißen.

Wie die Substanz genau wirkt, ist bis heute nur unvollständig geklärt. Bekannt ist, dass Paracetamol seine schmerzlindernde und fiebersenkende Wirkung hauptsächlich im zentralen Nervensystem entfaltet, also im Rückenmark und im Gehirn. Dort hemmt es COX-2 und greift zudem noch in andere am Schmerzempfinden beteiligte Botenstoffsysteme ein, etwa in das der sogenannten Endocannabinoide.

Auf die Cyclooxygenase im übrigen Körper – und insbesondere auf COX-1 – hat Paracatamol, wenn überhaupt, nur einen geringen Einfluss. Das ist bei Ibuprofen, Diclofenac und ASS anders. Sie blockieren auch die COX-Enzyme außerhalb des Gehirns: Das bedingt die unerwünschen Nebenwirkungen dieser drei NSAR – darunter als häufigste die Schädigungen der Schleimhaut in Magen und Zwölffingerdarm (Duodenum). Die Folgen können bis zu einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (Ulkus) und Magen-Darm-Blutungen reichen. Bei älteren Menschen gehen bis zu 30 Prozent der schweren Magen- und Darmgeschwüre auf Schmerzmittel zurück. Außerdem beeinträchtigen die drei Schmerzmittel-Arten die Blutgerinnung und erhöhen so die Gefahr von Blutungen. Plötzliche Blutdruckanstiege sowie Wasseransammlungen werden manchmal auch durch die NSAR verursacht. Bei entsprechend sensiblen Personen können sie einen Asthmaanfall auslösen. Eine weitere mögliche Komplikation sind Störungen der Nierenfunktion, die insbesondere dann kritisch sind, wenn das Organ bereits vorgeschädigt ist.

Neue Studien deuten auf weitere Risiken hin

In jüngster Zeit deuten Studien zunehmend darauf hin, dass außerdem Diclofenac und Ibuprofen das Risiko für Herzinfarkte, Herzschwäche und Schlaganfälle erhöhen, vor allem in höheren Dosierungen und bei längerfristiger Einnahme.

Die vier rezeptfrei erhältlichen Schmerzmittel-Wirkstoffe sind also keineswegs so gleich, wie es auf den ersten Blick erscheinen mag. "Sowohl die Wirkungen als auch Art und Ausmaß der Nebenwirkungen unterscheiden sich teils erheblich", sagt Casser. Welches der Medikamente man wann nehmen sollte, hänge deshalb von der individuellen Situation des Patienten ab, so der Experte aus Mainz. "Dabei müssen neben den akuten Beschwerden auch anderweitige Erkrankungen berücksichtigt werden." Um die Auswahl zu erleichtern, werden die Wirkstoffe mit ihren wichtigsten Einsatzgebieten und Risiken im Folgenden vorgestellt.

Einsatzgebiete und Risiken von Acetylsalicylsäure

Die Acetylsalicylsäure ist der Klassiker unter den rezeptfreien Analgetika und nach wie vor die Kopfschmerztablette Nummer 1 auf dem Globus. Zu Recht, wie Casser meint. "Selbst eine relativ ausgeprägte Migräne lässt sich mit ASS oft gut behandeln." Gleiches gilt für Spannungskopfschmerzen. Genau wie die anderen genannten Analgetika beseitigt das Medikament hier aber nur die Schmerzempfindung. Verkrampfungen der Muskulatur im Nacken- und Schulterbereich, die häufig für Spannungskopfschmerzen verantwortlich sind, löst es dagegen nicht.

Wegen seiner antientzündlichen und fiebersenkenden Wirkung eignet es sich zudem bei Erwachsenen zur Linderung von Erkältungsbeschwerden. Da ASS die Blutgerinnung besonders stark und vor allem lange beeinträchtigt, ist es bei Regelschmerzen nicht zu empfehlen. Ebenso wenig bei Zahnschmerzen, da bei einem eventuell notwendigen operativen Eingriff die Blutungsgefahr problematisch werden kann.

Aufgrund seiner blutgerinnungshemmenden Eigenschaften wird ASS in niedriger Dosierung bei bestimmten Herz-Kreislauf-Leiden eingesetzt, um dem Fortschreiten der Gefäßerkrankung vorzubeugen.

Schwangere Frauen dürfen ASS nur in Rücksprache mit dem Arzt einnehmen. Bei Kindern und Jugendlichen sollte Acetylsalicylsäure gar nicht angewendet werden, weil sie ein Reye-Syndrom auslösen kann, eine Erkrankung, die vor allem Gehirn und Leber schädigt. "Das kommt zwar selten vor, ist aber, wenn es passiert, sehr gefährlich, kann dauerhafte Schäden verursachen und endet nicht selten tödlich", sagt Casser.

Einsatzgebiete und Risiken von Ibuprofen

Ibuprofen erfreut sich in den letzten Jahren wachsender Beliebtheit und hat die Acetylsalicylsäure von Platz eins der meistverkauften nicht-steroidalen Antirheumatika verdrängt. Ein Grund dafür ist das im Vergleich geringere Blutungsrisiko. "Außerdem ist die antientzündliche Wirkung deutlich stärker als bei ASS", sagt Schmerztherapeut Casser. "Deshalb hilft es besser gegen entzündungsbedingte Schmerzen, gerade im Bereich der Muskeln, Knochen und Gelenke."

Rheumatoide Arthritis, Rückenschmerzen, Sportverletzungen wie Zerrungen oder Bänderdehnungen, Regelschmerzen, akute Mittelohrentzündung, Mandelentzündung, Zahnschmerzen, Kopfweh – Ibuprofen hat sehr viele Einsatzgebiete. Zur Behandlung von Erkältungsbeschwerden ist es ebenfalls gut geeignet. Ein weiterer Pluspunkt: Das Medikament kann bei Kindern bereits ab einem Alter von sechs Monaten angewendet werden, zunächst als Saft, später dann auch in Tablettenform. Auch in den ersten beiden Dritteln der Schwangerschaft gilt Ibuprofen inzwischen als das Schmerzmittel der Wahl. Spätestens ab der 28. Schwangerschaftswoche darf es allerdings nicht mehr eingenommen werden, da das Medikament dazu führen kann, dass sich ein für das Ungeborene lebenswichtiges Blutgefäß vorzeitig schließt.

Einsatzgebiete und Risiken von Diclofenac

Gelenkschmerzen, rheumatische Beschwerden, Rückenschmerzen, Prellungen, Zerrungen, Verstauchungen und andere Sportverletzungen sind die klassischen Anwendungsgebiete dieses NSAR. In den rezeptfrei erhältlichen Dosierungen ist Diclofenac hier noch wirksamer als seine Konkurrenten. Und der schmerzlindernde, entzündungshemmende Effekt setzt zudem am schnellsten ein. Alles in allem ist das Mitte der 1970er-Jahre auf dem Markt eingeführte Medikament dem Ibuprofen sehr ähnlich. Trotzdem gibt es individuelle Unterschiede, oder wie Experte Casser es formuliert: "Manche Menschen fahren mit Diclofenac besser, andere mit Ibuprofen." Zwar sei dieser Eindruck ein bisschen subjektiv, doch ein Versuch kann sich durchaus lohnen. "Wenn Ibuprofen nicht funktioniert, wirkt Diclofenac manchmal doch – obwohl sich beide Medikamente eigentlich nicht groß unterscheiden", berichtet Casser. Wird Diclofenac als Salbe angewendet, besteht ein erhöhtes Risiko für Hautausschläge.

Einsatzgebiete und Risiken von Paracetamol

Im Gegensatz zu den nichtsteroidalen Antirheumatika besitzt Paracetamol keinen entzündungshemmenden Effekt. Deshalb eignet es sich nicht zur Behandlung von entzündlich bedingten Schmerzen. "Paracetamol ist ein einfaches Basisanalgetikum, das man zum Beispiel bei Zahnschmerzen, Regelschmerzen und Kopfschmerzen einsetzen kann", sagt Hans-Raimund Casser. Wegen seiner fiebersenkenden Wirkung lässt es sich zudem zur Linderung der Beschwerden bei grippalen Infekten verwenden. Paracetamol erhöht weder das Blutungsrisiko, noch führt es zu Schädigungen der Magenschleimhaut.

In Absprache mit dem Arzt darf Paracetamol während der gesamten Schwangerschaft eingenommen werden, auch – und damit anders als Ibuprofen – im letzten Schwangerschaftsdrittel. Das Medikament kann Säuglingen ab dem sechsten Lebensmonat gegeben werden. Aber Achtung bei der Dosierung, egal in welchem Alter! Paracetamol hat eine spezifische Nebenwirkung: Bei Überdosierung kann es zu schweren Schädigungen der Leber führen – bis hin zum Leberversagen. Aus diesem Grund ist dieser Wirkstoff seit 2009 in Deutschland nur noch in Packungsgrößen mit maximal 20 Tabletten à 500 mg ohne Rezept erhältlich. Außerdem wurde in verschiedenen Leitlinien, etwa der zum Kreuzschmerz, inzwischen eine maximale Tagesdosis von drei Gramm festgelegt.

Wegen Nebenwirkungen: Diskussion um Verschreibungspflicht

Wegen des Risikos von unter Umständen lebensbedrohlichen Nebenwirkungen fordern manche Experten, eine generelle Verschreibungspflicht für die rezeptfreien Schmerzmittel einzuführen, insbesondere für Paracetamol und ASS. Casser hält das nicht für erforderlich. "Meiner Einschätzung nach sind die Menschen heute in der Regel so gut informiert und aufgeklärt, dass sie mit diesen Medikamenten verantwortungsvoll umgehen." Außerdem betont der Experte, dass die Wirkstoffe alles in allem gut verträglich sind und bei gelegentlicher, vorübergehender Anwendung in der empfohlenen Dosierung nur wenig Nebenwirkungen haben. Um harmlose Lutschbonbons handelt es sich bei den rezeptfreien Analgetika aber nicht. Deshalb gilt für die Einnahme: So kurz wie möglich und so wenig wie nötig. "Wer länger als ein paar Tage Schmerzmittel braucht, sollte mit seinem Arzt sprechen", betont Casser.



Bildnachweis: dpa Picture-Alliance / Franziska

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